保醫療險手術32次拒賠21次保險公司敗訴 法官：理賠刁難毫無誠信

基隆市一名男子109年投保某人壽終身壽險，並附加投保手術醫療健康保險，他主張依附約所載，若經醫生診斷接受「高頻熱凝療法」手術，應按次給付外科手術保險金6萬元。他共手術32次，但保險公司只賠11次給付66萬，他先後提告保險公司應給付另11次66萬及10次78萬都獲勝訴。法官說，附約並無「同區域重複治療必需間隔6個月」條款，批保險公司理賠刁難，推諉拒賠毫無保險人誠信。

A男於111年10月、112年2月、112年5月經醫院確診罹患「頸椎間盤突出」、「腰椎間盤突出」、「兩膝退化性關節炎」等，從111年10月到114年12月共接受32次頸部、腰椎、兩膝等部位進行高頻熱凝療法、水冷式高頻熱凝療法手術。

A男提告主張，保險公司只理賠其中11次手術，每次給付6萬元，其他手術則以「同區域重複治療以間隔6個月以上為原則」拒絕給付。他第一次提告要求給付另外11次手術，法官去年10月判決保險公司應給付66萬元，理由是附約並無「同區域重複治療必需間隔6個月」條款，保險公司上訴。

A男第二次再提告，指審理期間114年7月迄114年12月的10次手術保險金給付，再獲得勝訴。日前法官判決保險公司應給付10次手術治療保險金共78萬，包含頸椎間盤突出手術3次×每次6萬元＋腰椎間盤突出手術4次×每次6萬元＋兩膝退化性關節炎手術3次×2個部位×每個部位每次6萬元。

保險公司則指出，高頻熱凝療法止痛效果，通常應可持續半年至1年以上，但原告卻間隔2至3個月，「同一部位」重複施作相同療程，10次手術治療並非醫療必要。且高頻熱凝療法與水冷式高頻熱凝療法僅能緩解疼痛，無法促進椎間盤復位或修復退化膝關節，並非針對結構性病灶最適切療法，歷經多次療程卻未見改善，消極、反覆實施相同性質緩解療程，違反醫療常規、經驗與論理法則。

法官審理認定這10次手術治療屬於附約所定「高頻熱凝療法」的承保範圍，附約並無「同區域重複治療必需間隔6個月」條款。法官還指保險公司並無神經外科或疼痛科之專業資格，更非親自診察治療原告之醫師，卻一再越俎代庖，指責原告消極反覆實施緩解療程，變相逼迫原告接受「不可逆之重大結構性破壞手術」，承擔不符比例之巨大醫療風險，不僅嚴重違背醫理常規，亦已完全悖離保險填補危險的善意初衷。

法官還說，保險公司無限上綱「保險共同團體之利益」以圖免責，違反契約義務並損及原告（消費者）之權益，若允被告假「保險共同團體之利益」，恣意創設「契約所無之要件」拒賠，保險制度勢將形同虛設。