文：于守濱（中醫學博士、美國加州執業中醫師）

三明為什麼被推上神壇？

中國大陸醫改真正的大轉折，始於1998年。中華人民共和國國務院頒布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，也就是業界熟知的「44號文件」，正式宣告中國大陸進入社會醫療保險時代。

之後20年，陸續完成三件大事：2003年建立新型農村合作醫療（新農合），讓數億農民無醫保的歷史從制度上宣告結束；2007年城鎮居民醫保試點啟動，2009年全面推開；2016年城鄉居民醫保整合，從三類並行的格局，整合為職工醫保與城鄉居民醫保的二維體系。中國大陸用不到20年，建立起全球最大規模的醫療保險覆蓋體系。這個成就，放在國際比較上，是真實的。

但覆蓋不等於改革完成。問題很快浮現：醫保基金快速失衡，醫療費用持續膨脹，地方財政壓力越來越重。

三明，正是在這個背景下被中央看見。2010年前後，三明醫保基金已接近「穿底」——2010年統籌基金缺口高達人民幣1.4億元，2011年擴大到2億元以上，佔地方財政收入的14.42%，遠超一個地級市所能承受的極限。

於是以極強力的方式推動控費改革：三醫聯動、集中採購、醫保控費、年薪制改革、打擊藥品與耗材利益鏈。城鄉居民住院次均個人負擔，從2011年的人民幣2194元降至2023年的2119元；人均年度醫療總費用僅為2336元，約為全國平均水準的三分之一；人均預期壽命從75.29歲增長到80.18歲。

這些數字是真實的，進入《刺胳針》是真實的。全國推廣是真實的。

但有一件事始終少被正面回答：三明究竟是一個例外，還是一個可以複製的模板？它是一個人口不到三百萬、財政壓力相對可控、政治條件高度集中的地級市。當中央把三明經驗上升為「全國推廣」的方向，它就從一個「地方樣本」被拔高成了「國家路線」。這裡面少談了一件事：三明之所以能做到，是因為它剛好具備了全國醫改最難複製的幾個前提——而不是因為它找到了一套可以搬走的方法。

蕭慶倫的診斷：醫改最大的阻力是腐敗結構

要理解三明為什麼難以複製，必須先把中國大陸醫療腐敗的結構說清楚。

美國國家科學院院士、哈佛大學衛生經濟學教授蕭慶倫，長期擔任中國大陸國務院醫改領導小組的國際顧問。他的診斷是直接的：

中國醫療腐敗長期存在的一個重要原因，是大多數醫院領導和資深醫生失去了基本醫德理念，他們的動機變成如何賺取最大的收入和利潤。1982年前後，中國大陸將衛生醫療推向市場，造成了一個災難性的後果——以藥養醫模式讓醫院和醫生維持生計的收入，都得在病人身上賺取，極大扭曲了醫生的行為，醫德被迅速破壞。如果不改變醫德，一直都會是push water uphill——以為有力氣把水往高處推，但它的動力實際上助推著往下走。醫療體制改革過程中最大的阻力，將會來自以藥養醫模式下形成的既得利益集團。很大程度上講，這是一個政治問題。——蕭慶倫，接受《時代財經》、《經濟觀察報》等媒體專訪，2023年

詹積富本人也說過一句話，道出了改革者的真實處境：

改革者總是要有犧牲的。我把這個做了，得罪就得罪了。你是為人民，你不得罪這些少數人、既得利益者，那你就得罪人民——你選擇哪一個？——詹積富，〈成敗詹積富〉，新浪財經，2026年5月

這兩句話放在一起，其實是同一個問題的兩面：改革者知道代價，也願意承擔代價。但個人的擔當，不能代替制度的設計。一個地級市的改革，如果高度仰賴一個人的行政意志與政治保護，它的可複製性，從一開始就是有限的。

數據支持這個判斷。北京大學與哈佛大學的聯合研究發現，中國大陸醫療腐敗主要集中在藥品、醫療設備和耗材採購環節。更值得注意的是，反腐措施並沒有根本消除腐敗，只是讓腐敗行為更加隱蔽——從現金紅包，轉向學術演講費、會議贊助等各種名目。

三明的成功，正是在一個相對封閉的小型體系裡，由一個擁有極大行政權力的人，在省級政治保護下，強力斬斷了這條利益鏈。但放到全國層面，這條利益鏈的規模和複雜程度，根本不是三明所面對的量級。

三明難以複製：三個結構性原因

有人會問：為什麼十多年過去了，中國大陸沒有出現第二個三明？

中國社會科學院研究員朱恒鵬的判斷很直接：「全國能像詹積富這樣懂業務又有權力的官員，鳳毛麟角。他靠的是行政權力和個人魄力來做；一旦他退休或者離開，改革將難以為繼。凡是靠行政力量而沒有形成機制的，是難以維持下去的。」

這個判斷，在2026年5月初那則流傳於醫藥圈的訊息中，得到了殘酷的印證——詹積富本人捲入了輿論風波，三明醫改「人走政息」的隱憂，從理論變成了現實。外界對詹積富的評價向來兩極：有人說「沒有詹積富，就沒有三明醫改」；他自己卻始終只認一個身份：「施工隊長。」施工隊長離場之後，這棟建築能不能自己站立，才是真正的考驗。

蕭慶倫說的是腐敗的結構，朱恒鵬說的是人的不可替代——兩個判斷加在一起，其實回答了同一個問題：三明為什麼沒有出現第二個。

第一，人的不可複製性

三明的成功高度依賴詹積富一個人——既是設計者、推動者，又是拍板者。三百多個考察團來了，鮮有複製。一位來自江西的人社官員考察後說：「這麼大力度的改革，我們來學習沒有用，得請我們市長來才行。」

第二，規模與財政統籌的不可比性

三明是人口不到三百萬的內陸山區地級市，醫保統籌在可控範圍內。但中國大陸各地醫保統籌層級差異懸殊，北京、上海與甘肅、貴州根本不在同一個支付能力上。詹積富本人也承認：「各地需結合自身平均收入、財政實力核定工資，不可盲目照搬。」

第三，腐敗生態的慣性

中國大陸醫療腐敗不是個別醫師的道德問題，而是一個從藥廠到醫藥代表、到醫院管理層、到醫師的完整生態系統。三明靠行政強力暫時斬斷了這條鏈，但放到全國層面，這個生態系統的韌性遠超想像——反腐之後，腐敗只是換了更隱蔽的形式繼續存在。

三明的政治屬性，讓批評變得複雜

有一個現實必須正視：當一個醫改模式被最高決策層明確肯定為全國樣板後，它的推廣往往帶有政策示範與政治表態的雙重性質。學者批評它，可能面臨相當的壓力；地方官員學習它，動機可能是政治表態，而不是真正的制度建設。

這就是為什麼，儘管學術界對三明提出了清楚的結構性質疑，儘管各地考察團幾乎沒有真正複製成功，三明仍然被反覆宣傳為全國樣板。

《刺胳針》文章本身也有一個值得注意的細節：哈佛大學葉志敏教授說的是，「這關乎透明度——這是中國大陸作為一個國家，一直想做但尚未做到的事情。」她說的是「尚未做到」，不是「已經做到」。三明是一個有參考價值的地方實驗，但它能不能成為全國性的制度改變，仍然是一個開放的問題。

三明解決的是止血，不是慢病治理

必須承認：三明醫改不是沒有成果。它確實壓低藥價、降低藥占比、打擊灰色利益鏈、緩解了醫保財政壓力。

但三明模式的核心，仍然是「控制」——控制藥價、控制支出、控制醫院、控制醫師激勵。它真正缺少的，是如何建立慢病時代的「價值支付」。

三明比較像「止血」；慢病時代真正需要的，則是「長期治理」。真正困難的，不是短期少花錢，而是：如何讓病人少失能、少住院、少回診、少依賴藥物。這件事，比單純控費困難得多。

台灣：為什麼更適合作為制度對照組

台灣本來已經有一個很全面的醫療體制，有很好的家庭醫師基礎，整個制度的出發點不是為了賺錢，醫生道德觀念沒有被破壞，所以可以推行全民健保，而且財務透明，可以維持。——蕭慶倫，接受美國之音中文網專訪，2023年9月

台灣真正特殊的地方，不是先從控制開始，而是先完成了統一保險市場。單一支付者制度、全民健保資料庫、全國性長期追蹤資料，讓台灣有條件回答一個中國大陸目前很難乾淨回答的問題：某種介入，是否真的讓整體醫療支出下降？

這也是上一篇談的「第二把尺」。台灣真正可能建立的，不是三明強調的「控制成本」，而是「證明價值」——用數據證明某種介入讓病人少回來了、讓系統少花錢了。

第一，全民覆蓋且財務透明的單一支付者

所有醫療行為在同一個給付框架下被記錄與比較。「針灸介入之後，整體醫療支出有沒有下降」這個問題，在台灣可以被乾淨回答。

第二，超過30年可追蹤的真實世界資料庫（NHIRD）

可以用目標試驗模擬做高標準的因果推論研究，這套方法論已被JAMA、BMJ、The Lancet系列接受。

第三，中醫已在體制內運作30年

有執照、有給付記錄、有龐大就診人次，任何關於非藥物介入對整體醫療支出的影響，都有機會被量化。

三明提供的，是「在高度腐敗與利益糾葛環境下，如何局部止血」的樣本；台灣提供的，是「在相對透明、單一支付者體系下，如何用數據重塑支付與治理」的樣本。兩者扮演的角色不同——三明是「在最壞條件下，怎麼先不再惡化」；台灣是「在較好條件下，怎麼一步步把制度做完整」。

這裡還有一個值得注意的方向。林昭庚1.0就是這樣發生的——他的辭典有簡體版，他的方法論透過中國大陸學者的引用，進入了ICD-11的技術結構。數據和方法論的傳遞，從來不需要政治授權。台灣的健保資料庫研究方法論，有沒有可能在類似的路徑下，被中國大陸部分省份採用，在地方層級做慢病管理的成本效益驗證？這不是天方夜譚，而是一個值得認真思考的學術合作方向。

中國大陸真正可能需要的，不是全國強推，而是區域試點

說直白一點，中國大陸醫改的下一步，有三件事不得不正視。

第一，承認三明的邊界

三明適合作為「反腐與騰籠換鳥」的地方樣本，但不適合被神話為全國唯一路線。在腐敗結構更深、財政壓力更大的省份，硬性推廣三明模板，很可能只會變成「形式上的三明，實質上的舊利益格局」。

第二，把台灣當成制度實驗室

選擇若干醫保統籌能力相對完整的省份，參照台灣的制度設計做三到五年的長期試點。重點不是移植中醫，而是驗證：非藥物介入、一對多集體照護模式，是否能在功能改善與總醫療支出上證明自己的價值？

第三，把腐敗當成設計前提，而不是背景噪音

任何談「全國推廣三明」的方案，如果不談如何處理醫療腐敗與地方利益聯盟，都只是紙上談兵。如果能在部分省份，結合反腐與制度重構，做出長期試驗，才有可能為全國提供真正可複製的路徑。

結語：三明不是終點，台灣也不是答案本身

蕭慶倫今年九十一歲。從1980年代到今天，他追問了同一個問題將近半個世紀。美國給了他一個答案：市場讓醫療成本失控，那不是路。中國大陸給了他另一個答案：三明證明了改變激勵結構是可能的，但既得利益集團的強大、醫德的淪喪、制度的碎片化，讓這種改變很難走出一個縣市的邊界。台灣健保是他參與設計的，而台灣健保30年來證明了：在制度透明、法治成熟、醫德未被完全破壞的環境裡，全民健保是可以持續運作的。

林昭庚用第一把尺證明了：台灣的思想，就算沒有護照，也可以走進國際標準。

現在需要的是第二把尺——不是量中醫病名的尺，而是量「中醫介入之後，病人少回來了多少、系統少花錢了多少」的尺。這把尺，台灣有條件做出來。

剩下的，是數據。

制度不會因為理念而改變，而是因為證據而改變。而證據真正開始被建立的那一天，才是這場改革真正開始的那一天。

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責任編輯：鍾宇筑
核稿編輯：翁世航