陽光行動-老了醫療誰來顧／健保商保接得住你嗎？

健保預算追不上需求

健保醫療支出採總額預算制，以額度控制支出。近年來，受高齡化、醫療科技進步、新藥納保、醫護成本上升等多重因素，帶動總額支出一路攀升，這兩年，健保總額成長率都已拉到5.5%上限。

承擔保費人口下滑

年齡愈長，癌症、重大傷病及慢性病風險跟著增加，驅動醫療費用快速成長。今年台灣跨入「超高齡社會」，每五位國人，就有一位超過65歲，與此同時，少子化也讓承擔保費的受薪人口變得更少。

商保理賠爭議大增

健保旨在照顧民眾基本醫療需求，多年來，政府鼓勵民眾購買商業保險補足醫療缺口。但近年民眾與保險公司卻屢屢因「必要性醫療」認定發生爭議，光是去年金融評議中心的受理案就超過2,400件。

壽險業審核趨嚴

新醫療與新藥昂貴，加上防疫保單一役，讓壽險業者損失率暴衝。不少業者理賠趨嚴，且近期許多醫院採免住院手術，衝擊過往以「住院手術」為前提的保單，民眾繳了二、三十年保費，竟無法理賠。

保費調整不易

健保財源有75%來自一般保費，9%來自二代健保補充保費，16%由公務預算補貼。一般保費由民眾、雇主與政府依照30%、60%與10%比例分攤。牽涉到民眾與雇主，也讓健保費率在台灣成為敏感的政治問題。

民眾自費額偏高

精準醫療及高價藥物愈來愈多，健保預算不勝負荷警訊浮現，如藥物納入給付時間偏長、納入後有嚴格給付條件等。這些未被滿足的需求，只能靠自費，近年民眾自費占整體醫療支出約三成，高於OECD國家平均，自費醫療負擔重。

健保永續之道

嚴必文 癌症希望基金會副執行長

現行商保補位健保方式稍嫌不足，理賠內容與健保存在一定重疊。而且醫療保單條款更新速度遠落後醫療科技進展，要儘快調整

陳亮妤 健保署長

健保要永續，財務、人力也要永續，否則有給付，沒人提供服務也不行。近來健保署正積極透過加成機制，留住醫療人力

洪子仁 新光醫院行政副院長

化解保險理賠爭議，跨部會應訂視同住院或特定處置門診理賠標準，並推動醫院自費項目透明化跟標準化，降低理賠猜忌

盧瑞芬 長庚大學醫務管理學系教授

要解決國人未滿足的醫療需要，最佳選擇是調漲健保費、擴大給付。若此路不通，可思索透過第二層健保做制度創新

廖晨旭 政大兼任助理教授、新壽副總

建構三層醫療安全網，第一層是基礎的健保、第二層是專攻健保未給付新藥與精準醫療的政策險、第三層是高端商業醫療險